U bevindt zich hier: SCHOUDERAANDOENINGEN BEHANDELING

Conservatieve behandeling

Oefeningen bij impingement Bij een impingement syndroom zijn goede schouderoefeningen van belang om de kwaliteit van de schouderblad en cuffspieren te optimaliseren.

Bij de behandeling van schouderletsels zijn er diverse mogelijkheden.
Deze zijn te onderscheiden in conservatieve (niet-operatief) en operatieve behandeling.
De conservatieve behandeling kan bestaan uit:

-rust
-pijnstilling
-fysiotherapie
-manuele therapie
-mensendieck/cesartherapie
-injectie therapie
-shock wave therapie
-brace

Vooral aanpassing van de activiteiten en fysiotherapeutische begeleiding zijn belangrijk bij het verhelpen van schouderklachten. Veel schouderklachten die spontaan of door overbelasting zijn ontstaan, zullen met eenvoudige adviezen binnen 12 weken verdwijnen. Indien dit niet het geval is, kan het zinvol zijn verder onderzoek te doen naar de precieze oorzaak van de klachten.

Operatieve behandeling

Operatief behandeld letsel van het labrum Met behulp van de arthroscoop is het labrum weer stevig vastgezet op het kommetje van de schouder.

Als de klachten niet verbeteren op conservatieve maatregelen kan een operatieve behandeling worden overwogen.
De operatieve therapie kent verschillende mogelijkheden. De indicatie tot een operatie wordt pas gesteld als er sprake is van een duidelijk diagnose. Meestal kan de diagnose goed gesteld worden op grond van de anamnese en het lichamelijk onderzoek. Een kijkoperatie van de schouder om te zien wat er aan de hand is, wordt op dit moment nauwelijks meer toegepast omdat met beeldvormende technieken al een goede diagnose gesteld kan worden.
De meeste aandoeningen van de schouder zijn tegenwoordig via de "kijkbuis" op te lossen. Zo zijn de meeste vormen van schouderinstabiliteit uitstekend arthroscopisch te verhelpen. Ook aandoeningen zoals impingement (inklemming) van de schouder en cuffrupturen zijn vaak scopisch goed op te lossen.
In geval van een breuk van de schouder zijn vaak uigebreidere ingrepen noodzakelijk.

IMPINGEMENT

Oefeningen bij impingement Bij een impingement syndroom zijn goede schouderoefeningen van belang om de kwaliteit van de schouderblad en cuffspieren te optimaliseren.

CONSERVATIEVE BEHANDELING

Het doel van de behandeling van het impingement syndroom is het bestrijden van de inklemming van de structuren onder het acromion. Bij verreweg de meeste patienten is de behandeling conservatief.
Het vermijden van bovenhandse bewegingen speelt hierbij een belangrijke rol. Ook het goed trainen van de spieren die de schouder sturen tijdens de beweging van de arm (de deltoideus spier, de cuffspieren en de schouderbladspieren) is belangrijk. Hierdoor wordt namelijk de kop goed centraal in de schouderkom gehouden, waardoor de inklemming voorkomen kan worden. Het toevoegen van pijnstillende en ontstekingsremmende middelen kan ondersteund zijn. Met een conservatief programma verdwijnen bij ongeveer 70-75 % van de patienten de klachten.

OPERATIEVE BEHANDELING

Indien conservatieve therapie onvoldoende succes heeft en de patient klachten houdt die zijn dagelijks functioneren belemmeren, is een operatie te overwegen. Hierbij dient de diagnose nauwkeurig gesteld te worden om te voorkomen dat een ingreep wordt verricht bij een secundair impingement. Hierbij zijn er andere oorzaken dan alleen ruimtegebrek onder het acromion.
Bij een primair impingement syndroom wordt door een operatieve behandeling ruimte gemaakt voor de bursa (slijmbeurs) en de cuffspieren, de zogenaamde subacromiale decompressie volgens Neer. De voorrand en een deel van de onderzijde van het acromion wordt verwijderd. vaak wordt ook het ligamentum coraco-acromiale losgemaakt, zodat er voldoende ruimte ontstaat voor de cuff om vrij onder het acromion door te glijden tijdens het bewegen van de arm.

ROTATOR CUFF RUPTUREN

Schematische weergave ruptuur rotator cuff De pees van de rotator cuff is losgescheurd van het onderliggende bot. met behulp van hechtingen kan de scheur gesloten worden en weer teruggehecht aan het bot.

De pezen van de rotator cuff kunnen stuk gaan door verschillende oorzaken. We spreken dan van een rotatorcuff ruptuur.
1) ongeval
2) herhaalde microtraumata
3) degenerativeve afwijkingen

De behandeling is afhankelijk van verschillende factoren en per individu verschillend.
De klachten en beperkingen van de patient spelen een belangrijke rol. Zo zal bij een oudere patient met pijn en een matige beperking eerder gekozen worden voor een conservatief traject.
Dit kan bestaan uit leefregels, oefentherapie, subacromiale injectie met corticosteroiden, etc.
Bij een jongere patient die door een van de cuffpezen heeft gescheurd, zal eerder in aanmerking komen voor een operatief herstel van de gescheurde pees. Een meta-analyse van de literatuur toont dat ongeveer 50% van de patienten baat heeft bij conservatieve maatregelen. Nadeel is dat er geen effect verwacht kan worden op herstel van de peesruptuur en dat deze in de loop van de tijd progressief kan worden. Over het algemeen kan gesteld worden dat de het resultaat van operatieve behandeling slechter wordt op oudere leeftijd. Dit neemt niet weg dat ook bij oudere, vitale patienten de mogelijkheidvan een cuff repair kan worden overwogen.

Indien gekozen wordt voor chirurgische therapie is er een keuze tussen het uitvoeren van alleen een subacromiale decompressie ter bestrijding van vooral de pijn, of een reconstructie van de cuffruptuur. De huidige tendens is te streven naar herstel van de ruptuur eventueel in combinatie met een acromionplastiek. Het gemiddelde succes percentage van herstel van de cuff ruptuur bedraagt ongeveer 80-92 % (Ruotolo,2002).

OPEN CUFFRECONSTRUCTIE

Herstel van de rotator cuff dient te voldoen aan een aantal voorwaarden. Deze gelden voor alle vormen van rotatorcuff repair (open, mini-open, arthroscopisch). Deze werden al in 1972 door Charles Neer beschreven:behouden van de aanhechting van de deltoideusadequate subacromiale decompressiegoede mobilisatie van de cuffzekere bot-pees fixatiefunctionele nabehandeling mogelijk
De open methode is tot een tiental jaren geleden de standaard ingreep geweest voor het herstel van een cuffruptuur. Via een deltoid-splitting benadering wordt de subacromiale ruimte vrijgelegd. Aanvankelijk werd het anteriore deel van deltoideus afgeprepareerd van het acromion om ruimte te creëren en een anterieure acromionplastiek te verrichten. Hierna werd door middel van transossale boortunnels de rotator cuff gereïnserreerd op het geaviveerde tuberculum majus.
Bij een herstel van de rotatorcuff wordt eerst het tuberculum majus geaviveerd (ruw gemaakt). Hierna worden boorgaatjes gemaakt in het tuberculum majus. De hechtingen van de cuff worden hier door heen gehaald en aan elkaar geknoopt.
Een belangrijk nadeel van deze methode is dat vroege functionele behandeling geremd wordt door het feit dat de deltoideus moet vastgroeien op het acromion. Als het anterieure deel van de deltoideus niet goed vastgroeit op het acromion, verliest de patiënt actieve elevatie. In combinatie met een bestaande cuffruptuur of niet geslaagde repair leidt dit tot een sterke functionele beperking voor de patiënt.

In de loop er tijd is men overgestapt op de zogenaamde “mini-open repair”. Bij deze methode wordt via een kleine incisie de deltoideus inde vezelrichting gekliefd, waarbij de aanhechting aan het acromion gespaard blijft.
Deze methode heeft vergelijkbare resultaten met de eerder beschreven methode.

ARTHROSCOPISCHE CUFFRECONSTRUCTIE.

Door de ontwikkeling van de arthroscopische methodieken is het ook mogelijk gebleken rotator cuff rupturen volledig arthroscopisch te behandelen.
Het voordeel is dat de deltoideus aanhechting volledig ongemoeid wordt gelaten, de grootte en type van de cuffruptuur beter beoordeeld kan worden en heeft het belangrijke voordeel dat een inventariserende arthroscopie van het glenohumerale gewricht gedaan kan worden om begeleidende pathologie op te sporen ( bicepspeesafwijkingen, subscapularis letsels, arthrose, etc.).
De arthroscopische cuffreconstructie is nog in ontwikkeling, echter studies laten zien dat de resultaten vergelijkbaar zijn met de twee eerder beschreven methoden.

Arthroscopische cuffhechting