U bevindt zich hier: SCHOUDERAANDOENINGEN INSTABILITEIT

Inleiding


De schouder is het meest bewegelijke gewricht van het menselijke lichaam. Door de bijzondere architectuur van dit gewricht wordt maximale mobiliteit gepaard aan maximale stabiliteit.
Bij het functioneren van de schouder is een goede balans tussen mobiliteit en stabiliteit van groot belang. Er zijn verschillende factoren van invloed op dit proces. Een verstoring in een van de onderdelen hiervan leidt tot functionele problemen. Er kunnen twee groepen van stabiliserende factoren worden onderscheiden:
1) dynamische stabilisatoren
2) statische stabilisatoren.

Dynamische schouderstabilisatie

De scapula stabilisatoren Door de koppelwerking van verschillende spiergroepen wordt het schouderbald in goede positie gehouden tijdens het bewegen van de arm.


De rotator cuff musculatuur speelt dan de belangrijkste rol bij het centreren van de humeruskop bij bewegen van de arm. Door de oriëntatie ten opzichte van het glenoid treden er gedurende de abductie en rotatie van de arm compressie krachten op, waardoor de kop van de humerus gecentreerd blijft in het glenoid. Dit kan alleen werken als de scapula ritmisch meebeweegt met de humeruskop. Hierdoor blijft het glenoid een stabiele basis voor het caput humeri (scapulathoracale ritme). Bij dit mechanisme speelt de koppelwerking tussen de verschillende scapula stabilisatoren een belangrijke rol. Vooral de functie van de trapezius ascendens en serratus anterior spelen hierbij een belangrijke rol. Gedurende de complexe bovenhandse beweging, die gekenmerkt wordt door een positie van abductie en maximale exorotatie, is een nauwkeurige samenwerking tussen de verschillende spiergroepen noodzakelijk.



Statische schouderstabilisatie

Het kapsel-labrum complex. Dit deel van het kapsel speelt een belangrijke rol bij het stabiliseren van de schouder tijdens de bovenhandse beweging.


Er zijn verschillende statische stabiliserende factoren herkenbaar bij het schoudergewricht.

Concaaf glenoid
Labrum glenoidale (verdieping glenoid met 50 %)
Capsuloligamentaire complex
Negatieve intra-articulaire druk
Cohesie gewrichtsvocht


Bij deze statische factoren speelt het kapsel-labrum complex de belangrijkste rol. De verschillende ligamenten die in de schouder onderscheiden kunnen worden zijn:
1) superieure glenohumerale ligament [SGHL] (remming van exorotatie / caudaal translatie)
2) mediale glenohumerale ligament [MGHL] (remming exorotatie in mid-abductie)
3 inferiore glenohumerale ligament [IGHL] (remming exorotatie in bovenhandse positie)
4) posteriore kapsel (remming endorotatie)

Functie van de schouderligamenten

Functie schouderkapsel Bij het draaien van de schouder schuift het kapsel als het ware voor de humeruskop. Hierdoor wordt de schouder stabile in de kom gehouden.


De functie van de ligamenten met betrekking tot stabilisering worden belangrijker naarmate de eindfase van een bewegingstraject wordt bereikt. Ook hier betreft het een dynamisch proces, waarbij tijdens verschillende bewegingsfasen verschillende delen van het capsulo-ligamentaire complex onder spanning komen en hun remmende functie op de bewegelijkheid uitvoeren. Zo zal bij abductie-exorotatie het voorste deel van het IGHL voor de humeruskop draaien, waardoor translatie van de humeruskop tegengegaan wordt. Beschadigingen aan dit deel van het ligament zal dus leiden tot een instabiliteit van de schouder.
Bij een acute luxatie ontstaat door de inwerkende energie een letsel van het kapsel-labrum complex (Bankart laesie) en dien tengevolge een instabiliteit. Bij herhaalde microtraumata, zoals bij frequente bovenhandse werpbeweging kunnen door microruptuurtjes in het kapsel en labrum instabiliteitpatronen ontstaan.

Voor deze combinatie van functies is een optimale balans nodig tussen de verschillende anatomische structuren in de schouder. Een optimale lengte en positionering van de ligamentaire structuren bij elke positie van de arm in de ruimte, dient gecombineerd te worden met een optimale coördinatieve werking van de musculatuur van de schouder.

Hoe gaat het mis

Hoe gaat de schouder uit de kom? Bij een val op de arm of een onverwachte ruk aan de arm komen er grote krachten vrij die de schouder uit de kom kunnen doen gaan.


Dit evenwicht kan verstoord worden door verschillende mechanismen. Door een trauma kan het kapsel beschadigen en een luxatie optreden. Door herhaalde microtraumata, bijvoorbeeld bij bovenhandse sport, kan het kapsel insufficiënt worden wat kan leiden tot een instabiliteit die de bovenhandse activiteit onmogelijk maakt (“dead arm syndroom”) . Een andere oorzaak voor instabiliteit van de schouder is een te ruim aangelegd kapsel, leidend tot hypermobiliteit en eventueel instabiliteit. Bij de schouder is er vaak sprake van een glijdende schaal tussen normaal-hyperlax-instabiel. Bij een normale schouder is er sprake van een fysiologische translatie van de humeruskop in het cavum glenoidale. Bij hyperlaxiteit is er een toegenomen translatie van de humeruskop niet leidend tot een luxatie van de kop. Bij instabiliteit is er een pathologische bewegelijkheid opgetreden waardoor de kop kan luxeren.

Wat kan er beschadigen?

CT scan van de schouder Aan de voorzijde vanhet kommetje is een botstuk afgebroken.

Doordat er groet krachten vrijkomen bij een luxatie van de schouder, treden er vaak beschadigingen op in de schouder.
Het belangrijkste letsel dat optreedt is een afscheuring van het kapsel-labrum complex. Dit wordt wel labrumruptuur genoemd. labrumruptuur.jpg


In de medische literatuur wordt dit vaan aangegeven als een zogenaamde Bankart laesie. In een aantal gevallen breekt er bij de luxatie ook een stukje bot af aan de voorzijde van het kommetje. Dit wordt een ook wel een benige Bankart laesie genoemd.
Er kan echter ook een inscheuring optreden van het kaspel alleen.
In enkele gevallen ontstaat de luxatie door een te ruim aangelegd kapsel. Er hoeven dan niet perse beschadigingen op te treden.

Classificatie

Classificatie schouderinstabiliteit volgens Bailey


In de loop der jaren zijn verschillende indelingen gemaakt om schouder instabiliteit te classificeren.
Bekend is de tweedeling van Matsen, die onderscheid maakt tussen de traumatisch (TUBS) en atraumatische instabiliteit (AMBRI) [Rockwood & Matsen]
In deze indeling is geen plaats voor de zogenaamde vrijwillige schouder luxatie.
Ian Bailey (2000) ontwikkelde een voor de klinische praktijk zeer bruikbare indeling

Als specifieke kenmerken voor de verschillende groepen worden genoemd:

1) Traumatisch structureel
• significant trauma
• vaak Bankartlaesie
• gewoonlijk unilateral
• geen abnormale spier werking
2) Atraumatisch structureel
• geen trauma
• structurele schade aan het gewricht
• capsulaire dysfunctie
• geen abnormale spierwerking
• niet zelden beide schouders
3) Habitueell non-structureel (muscle patterning)
• geen trauma
• geen structurele schade aan het gewricht
• capsulaire dysfunctie
• abnormale spierwerking
• vaak dubbelzijdig

Het classificeren van schouderinstabiliteit is belangrijk vanwege het feit dat behandelaars van de ze afwijkingen dienen uit te gaan van dezelfde terminologie. De behandeling kan dan afgestemd worden op een juiste descriptieve diagnose.

Klinisch beeld

ACUTE SCHOUDERLUXATIE.

Schouderluxaties komen frequent voor. De gemiddelde incidentie bedraagt 32/100.00 per jaar. De acute primaire schouderluxatie (APAS) komt voor bij 14.7/100.00 per jaar (CBO 2005).
Het komt vaker voor bij mannen (1.2:1). Bij jonge mensen is de oorzaak vaker sport gerelateerd (42-48%). (CBO 2005)
Het natuurlijke beloop van een APAS is vooral afhankelijk van de leeftijd. Bij mensen onder de twintig jaar bedraagt het recidief percentage (64-68 %). De recidief kans neemt af met de leeftijd. Er is geen aangetoonde relatie met sportbeoefening ten aanzien van de recidief kans.

Anamnese.

Bij de acute luxatie van de schouder zal de patiënt zich over het algemeen vervoegen op de EHBO van het ziekenhuis. Het is van belang te weten wat het ongeval mechanisme is geweest. Meestal betreft het een van op de uitgestrekte arm met een rotatie moment, waardoor er een translatiemoment optreedt in de schouder. Er is acute pijn en een contour verandering van het uitwendige aspect van de schouder. In 95 % van de gevallen betreft het een anteriore schouderluxatie, waarbij er sprake is van een delle in het gebied van de deltoideus (epauletfenomeen). Een röntgenfoto toont de luxatie aan met eventueel begeleidend letsel, bijvoorbeeld tuberculum majus fractuur, glenoid fractuur.

Behandeling.

De primaire behandeling van een acute schouderluxatie bestaat uit repositie van de kop in het glenoid. Hiervoor zijn verschillende mogelijkheden. Bekend is de Hippocrates methode waarbij de voet in de oksel wordt geplaatst en de arm in tractie wordt gehouden. Een veel gebruikte methode is de Kocher methode, waarbij de arm in adductie wordt gehouden en met een posterior gerichte manuele druk op de humeruskop een exoroterende beweging met de arm gemaakt wordt. Deze methode draagt een serieus risico mee van een spiraalfractuur van de humerus.
Momenteel wordt vooral de Stimson methode gehanteerd. Hierbij wordt de patiënt in buikligging gelegd en de aangedane arm hangt verticaal over de rand van de tafel. Door voorzichtige tractie aan de arm (door behandelaar of door een gewicht aan de arm) vindt een relaxatie plaats van de musculatuur en kan repositie meestal spontaan plaatsvinden.
Na de repositie vindt röntgenonderzoek plaats om de repositie te controleren.

HABITUELE SCHOUDERLUXATIE

Na een primaire schouderluxatie bestaat de kans op een recidief luxatie.
Hovelius ( 1999 ) heeft in en uitgebreide prospectieve follow-up studie bij mensen jonger dan 41 jaar, aangetoond dat van alle luxaties 52 % niet recidiveert na 10 jaar. Slechts 23% onderging een stabiliserende ingreep (<22 jaar; 34%; >30 jaar 9%).
Vaak is een habituele schouderluxatie een reden tot (para-) medische behandeling. Een goede anamnese en lichamelijk onderzoek zijn de hoeksteen voor een juiste diagnose en behandelingsadvies.

Anamnese.

Als zich en patiënt meldt met schouderklachten is en een goede anamnese de hoeksteen van de diagnose stelling. Naast de duur en de aard van de klachten is een nauwgezette beschrijving van de oorzaak van de klachten noodzakelijk. In geval van een duidelijk trauma en herhaalde luxaties is dit relatief eenvoudig. In geval van een meer sluipend begin bij bovenhandse sporters dient goed uitgevraagd te worden wanneer en hoe de klachten ontstaan zijn, tijdens welke fase van de bovenhandse beweging de klachten zijn ontstaan.
Bij een luxatie van de schouder wordt gevraagd naar de richting waarin de schouder uit de kom gegaan is en hoe deze in eerste instantie behandeld is (spontaan gereponeerd of moeizame repositie in het ziekenhuis). Bij bovenhandse sporters moet gevraagd worden naar tekenen van een zogenaamd “dead arm syndrome” . Dit is een complex van klachten waardoor een sporter niet in staat is een bovenhandse beweging uit te voeren, af te maken of met normale kracht en souplesse uit te voeren.
Er dient gevraagd te worden naar de frequentie en intensiteit van de klachten en of er progressie is in het klachtenpatroon. De vraag naar nachtelijke pijn is van belang aangezien dit een kenmerkend symptoom is voor de actualiteit van de klachten en kan wijzen op een begeleidend tendinitisbeeld of capsulitis beeld.

Lichamelijk onderzoek.

Het lichamelijk onderzoek dient gestandaardiseerd te worden uitgevoerd. Aangezien het een complex gewricht is en vaak meer dan een structuur meespelen in het ziekte proces, verdient het de voorkeur een aantal klinische testen te combineren om zoveel mogelijk zekerheid over de diagnose te verkrijgen (McFarland 2000).
Bij het testen van de instabiele schouder dient men zich te realiseren dat geen enkele test een volledig betrouwbare diagnose kan geven (Farber,McFarland, 2006). Vaak is het combineren van de gegevens van anamnese en het uitvoeren van een aantal gestandaardiseerde testen voldoende om de diagnose instabiele schouder met grote zekerheid te stellen.
Veel testen zijn subjectief van aard (bijv. apprehensiontest), andere zijn meer objectief (relocatietest, hyperabductie test). Het consequent uitvoeren van een bepaalde testbatterij bij schouderpatiënten zal leiden tot een beter gevoel bij het onderscheiden tussen normale en abnormale bewegelijkheid van de schouder.

Schoudertesten.

De meest gebruikte testen bij het vaststellen van schouder instabiliteit zijn:

1) Apprehension test ("vrees test").
De arm wordt in een positie gebracht waarin de
patient het gevoel krijgt dat de schouder uit de kom gaat.
2) Relocatie test.
Bij deze test wordt de schouder in de positie gebracht waarbij de
schouder wil luxeren. Door het centreren van de schouder (door de kop naar achter te duwen) verdwijnt het apprehension gevoel en neemt de rotatie van de arm toe.
3) Release test.
In de gecentreerde positie wordt de druk aan de voorzijde van de
schouder losgelaten waardoor het apprehension gevoel bij de patient opnieuw
optreedt.
4) Hyperabductie test.
De arm wordt in abductie gebracht terwijl het schouderblad gefixeerd blijft. Op deze
manier wordt de lengte van het onderste ligament van de schouder gemeten.

5) Sulcus sign.
De arm hangt spontaan nast het lichaam en de onderzoeker trekt de arm naar beneden. Bij veel speling op het kapsel (hyperlaxiteit) wordt de kop enigszins naar onder uit de kom getrokken en ontstaat er een contour verschil onder het acromion.

Uiteraard zijn er nog vele andere schouder testen. Een deel daarvan komt elders ter sprake.

Behandeling habituele schouderluxatie.

Hoe jonger de patient is hoe groter de kans dat de schouder na een eerste luxatie weer uit kom gaat. Ook is het risico bij bovenhandse sporten groter. Vaak treedt een volgende luxatie van de schouder bij een onverwachte beweging op (bijvoorbeeld naar achter reiken in de auto of uitrekken boven het hoofd). Gemiddeld is de kans op recidief ongeveer 67 %. Afhankelijk van de leeftijd, activiteiten niveau en de wens van de patient wordt een keuze gemakt voor de behandeling. Bij een eerste luxatie zal dit over het algemeen niet operatief zijn. De kans dat het tot spontane genzing komt is voldoende groot. Uitzonderingen zijn jonge mensen die een bovenhandse sport doen of professionele sporters.

Conservatieve behandeling.

Oefeningen bij impingement Bij een impingement syndroom zijn goede schouderoefeningen van belang om de kwaliteit van de schouderblad en cuffspieren te optimaliseren.

Bij een schouder die vaker uit de kom geweest is, blijkt het belangrijk een goede spierkracht en spiercoördinatie van alle spieren van de schouder te bewerkstelligen. Tevens is het van belang een goede diagnose te stellen.
Het maakt een groot verschil of er sprake is van beschadiging van kapsel-labrumcomplex of dat de instabiliteit berust op een aangeboren afwijking van het kapsel (hypermobiliteit).
In het eerste geval zal eerder gekozen worden voor een operatieve behandeling van de instabiliteit. Bij een te ruim kapsel zal in eerste instantie een beleid met fysiotherapie geadviseerd worden.
Als er sprake is van meerdere luxaties en een labrum letsel is aangetoond, dan is een operatieve stabilisatie een goede optie. Bij de operatieve behandeling kan gekozen worden voor een open of arthroscopische stabilisatie van de schouder.

Operatieve behandeling.

Bankart procedure. Door middel van hechtingen wordt het voorste labrum en voorste kapsel weer vastgezet aan het glenoid.

De operatieve behandling van schouderinstabiliteit kent verschillende methodes. Van oudsher is de open stabilistatie (Bankart procedure) een veel gebruikte methode. Hierbij wordt de voorzijde van de schouder vrijgelegd en het afgescheurde labrum weer terug gehecht aan het glenoid. Tevens is het dan mogelijk om een uitgerekt kapsel te reven om zodoende de schouder weer stabiel te maken. Deze methode heeft een hoog succes percentage. Over het algemeen kan gesteld worden dat bij goede indicatie de kans op herstel rond de 90-95 % ligt. Een belangrijk nadeel van de open methode is de grotere kans op een (licht) functieverlies, vooral in de bovenhandse beweging.

Arthroscopische schouder stabilisatie.

Sinds de jaren '90 wordt in toenemende mate gebruikt gemaakt van de arthroscopische stabilisatie van de schouder. Het voordeel van deze methode bestaat uit het feit dat slechts minimale incisies nodig zijn, waardoor de kans op functieverlies gering is.
Doordat het een zich ontwikkelende techniek is, waren in het begin van het gebruik van deze method, de resultaten niet even goed als die van de open procedure.
Door verdere ontwikkeling van de techniek en vervolmaking van de operatieve vaardigheden, kan heden ten dage gesteld worden dat de resultaten van beide methodieken vergelijkbaar zijn. Voorwaarde hierbij is echter dat een goede klassificerende diagnose wordt gesteld en de anatomische afwijking nauwkeurig wordt hersteld.

Bij de arthroscopische techniek wordt door middel van een camera het gewricht van binne beoordeeld en wordt gekeken waar het letsel zich bevindt. Tijdens de zelfde ingreep kan het letsels worden hersteld. Als er sprake is van een labrumletsel dan kan met behulp van oplosbare botankertjes het labrum weer terug gehecht worden aan het kommetje van de schouder. Over het algemeen zijn dan 3 botankers nodig om een stevige fixatie te maken.

Arthroscpische labrumfixatie