U bevindt zich hier: SCHOUDERAANDOENINGEN SPORTSCHOUDER

De werpschouder

De werpschouder Deze pitcher draait zijn werparm in ee maximale positie. Hierdoor komt het kapsel van de schouder onder extreme spanning te staan.



Nog niet zo lang geleden was een schouderblessure bij een bovenhandse sporter vaak een reden tot gedwongen opgave va de bovenhandse sport. Er bestond niet echt een goede behandeling voor het zogenaamde "dead arm syndrome". Door het gebruik van de arthroscoop is de kennis rond dit fenomeen aanzienlijk uitgebreid. Aandoeningen die voorheen niet bij onderzoek of aanvullende diagnostiek aangetoond konden worden, leiden vaak tot het beëindigen van een bovenhandse sportcarrière. Een goed voorbeeld hiervan is de zogenaamde SLAP laesie. Dit is een aandoening die veel voorkomt bij bovenhandse sport, zoals baseball, volleybal, tennis etc. Het fenomeen dat met deze aandoening gepaard ging werd in Amerika het “dead arm syndrome” genoemd. Door beschadiging en loslating van het bovenste deel van het labrum, was de sporter niet meer in staat tot zijn maximale bovenhandse activiteit.
Een SLAP laesie kan ontstaan door een traumatische oorzaak, zoals een val op de uitgestrekte arm of een distractie letsel. Meestal wordt de aandoening echter veroorzaakt door een veelvuldig uitgevoerde bovenhandse beweging zoals de werpbeweging bij honkbal, de service bij tennis en de smash bij volleybal (vd Hoeven 2006).


De scapula

Inspectie van de schouder Door goed te kijken naar de patient kan de arts vststellen of er afwijkingen zijn in het bewegingspatroon vahet schouderblad.

Naast bovengenoemde aspecten speelt ook de functie van de scapula een belangrijke rol bij het uitvoeren van de werpbeweging.
Kibler (7) was een van de eersten die dit onderkende en in verband bracht met disfunctioneren van de werpschouder. De functie van de scapula is het verzorgen van een stabiele basis voor de humeruskop tijdens de gehele werpbeweging. Hiervoor moet de scapula in staat zijn zonder problemen langs de thoraxwand te glijden (protractie en retractie), evenals rotatie in het transversale vlak, waarbij elevatie van het acromion bewerkstelligd wordt. Een goede koppelwerking tussen verschillende spiergroepen die aan de scapula hechten zijn essentieel voor een goed bewegingsritme van de scapula. Stoornissen in het bewegingspatroon van de scapula zijn vaak al herkenbaar in een vroeg stadium van schouderaandoeningen. Er worden 3 types scapula dysfuncties beschreven.
Type I scapula dyskinesis wordt gekenmerkt door het promineren van de infero-mediale punt van de scapula. Hierdoor ontstaat een naar voren gekanteld schouderblad, waardoor impingement kan ontstaan subacromiaal. Deze vorm van scapula instabiliteit ontstaat door een dysfunctie van de koppelwerking tussen trapezius (pars ascendens) en serratus anterior.
Type 2 scapula dyskinesis wordt gekenmerkt door een prominerende mediale rand van de scapula. Er is een disfunctie van zowel pars ascendens en descendens van de trapezius. Dit type van gestoorde scapula functie wordt vaak gezien bij verschillende vormen van instabiliteit en bij labrum pathologie.

Pathofysiologie

Normale positie humerus kop bij normale ligamentai


In het geval dat de schouder belast wordt met krachten die buiten het fysiologische bereik vallen, wordt de kans op het ontwikkelen van schouderblessures groter. Uit de literatuur blijkt dat er discussie is over het ontstaansmechanisme van schouderblessures bij bovenhandse sporters. Jobe [5] veronderstelt dat door veelvuldige abductie-exorotatie en beschadiging en rek optreedt van het voorste kapsel. Dit leidt tot subtiele instabiliteit en een beeld van postero-superieur impingement, een specifieke blessure bij bovenhandse sport. Walch [6] vond echter geen relatie tussen instabiliteit en postero-superieur impingement.
Burkhart [1] ontwikkelde een theorie voor het ontstaan van schouderblessures die logisch lijkt en ook toepasbaar is in de praktijk. Zijn onderzoek verondersteld dat door het veelvuldig werpen een verkorting en verdikking ontstaat van het achterste kapsel van de schouder. Dit is noodzakelijk om de distractie krachten op te vangen die ontstaan tijdens de deceleratie fase van de werpbeweging. Klinisch uit dit zich in een vermindering van de endorotatie van de schouder. Door deze verkorting verschuift het centrum van rotatie van de schouder naar posterosuperieur tijdens de abductie –exorotatie beweging (Fig 1.). Hierdoor duurt het langer voordat het tuberculum majus in contact komt met glenoid, waardoor er een toename van exorotatie ontstaat. Dit fenomeen wordt praktisch altijd bij bovenhandse sporters aangetroffen.


Verschuiving rotatie centrum van de schouder naar

In normale stoestand is het achterste deel van het IGHL (post. IGHL ontspannen bij abductie en exorotatie. Het caput humeri blijft gecentreerd ten opzichte van het cavum glenoidale.
Bij een contract posterior IGHL wordt de humeruskop naar superieur en posterior gedwongen, waardoor het rotatie centrum ook in die richting verschuift (zwarte pijl).
Tevens ontstaan er hierdoor meer torsiekrachten op het superieure labrum wat kan leiden tot een beeld, bekend staand als SLAP laesie. Dit is een loslating van het bicepsanker van het superieure glenoid, een regelmatig voorkomende aandoening bij bovenhandse sporters. Verschillende auteurs (1,6) is het opgevallen dat het probleem van endorotatiecontractuur gepaard gaat met verschijnselen van instabiliteit. Burkhart suggereert dat dit het gevolg is van een relaxatie van het voorste kapsel ten gevolge van de shift van het rotatie centrum. Dit leidt er toe dat bij abductie/exorotatie het voorste kapsel niet op maximale spanning staat en daardoor instabilitieitsgevoel geeft. Tevens leidt dit tot een toename van exorotatie naar een positie waarin het kapsel wel aangespannen staat. Ook dit leidt tot een versterkte exorotatie mogelijkheid bij bovenhandse sporters.
Door de superieure shift van de humeruskop ontstaat er een abnormaal contact tussen superieure labrum en rotator cuff in abductie en maximale exorotatie. Dit heeft tot gevolg dat er een beschadiging optreedt aan de articulaire zijde van de cuff (partiële cuff laesie). Dit beeld kennen wij als postero-superieur impingement.

Hoewel deze theorie logisch lijkt, blijft er discussie bestaan of deze opeenvolging van afwijkingen veroorzaakt wordt door alleen een strak achterste kapsel of dat er een insufficiëntie van het voorste kapsel aan ten grondslag ligt (2). Wellicht speelt een contractuur van de infraspinatus hierbij ook een rol. In algemene zin kan men zeggen dat de pathologische veranderingen bij de werpschouder ontstaan ten gevolge van een discrepantie tussen de lengte van het voorste en achterste deel van het IGHL.

Klinische verschijnselen


De werpers schouder kenmerkt zich over het algemeen door een sluipend begin van de klachten. De sporter ervaart vage pijnklachten in de schouder en merkt een vermindering van explosiviteit en uithoudingsvermogen. Vaak is er ook een gevoel van stijfheid bij het ingooien die na enige tijd weer verdwijnt. Dit gevoel van stijfheid kan in de loop van de tijd toenemen in ernst. Soms herinnert de sporter zich een acuut moment tijdens de gooi beweging waarbij er een plotselinge pijn ontstaan is in de schouder. De pijn wordt meestal aan de achterzijde van de schouder aangegeven. Vooral in de positie van abductie en exorotatie ervaart de werper herkenbare pijn. Aanvankelijk is dit alleen tijdens de late cocking fase van de werpbeweging. Later treedt de pijn ook op bij de overige bovenhandse posities. In het verloop van de aandoening kunnen er ook gevoelens van instabiliteit optreden en kunnen kliksensaties in de schouder gevoeld worden. Nachtelijke pijn wordt in een laat stadium van de aandoening gezien en berust vooral op de tendinopathie van de supraspinatus. Op een gegeven moment ontwikkelt de werper het zogenaamde “dode arm gevoel”. Dit kenmerkt zich door een verlies van controle over de werparm tijdens de abductie en exorotatie beweging van de arm, waardoor de werpbeweging niet goed meer kan worden uitgevoerd.
Soms heeft de sporter een gevoel van subluxaties in de schouder.


Bij het schouderonderzoek dienen de testen om onderscheid te kunnen maken tussen een beeld dat het best past bij een impingement of bij een instabiliteit. Niet zelden is er sprake van een combinatie van beiden. Het is een goede gewoonte een batterij van testen te gebruiken om hiermee enige richting aan de diagnose te kunnen geven. Bij de impingement testen kennen we de passieve elevatie volgens Neer, de impingement test volgens Hawkins. Dit zijn testen die ontwikkeld zijn om een subacromiaal impingement syndroom op te sporen. Bij het testen van de cuff kennen we de empty can test (test volgens Jobe) voor de supraspinatus, de exorotatie weerstand test in o graden abductie voor de infraspinatus en de lift-off test voor de subscapularis.
Er zijn een aantal testen ontwikkeld voor het detecteren van een letsel aan het bicepsanker. Een hiervan is de cross body test volgens O’Brien. Deze wordt als sensitief beschreven voor de anterieur gelocaliseerde vorm van SLAP laesie (8).
Tevens dienen de instabiliteit testen verricht te worden, zoals de apprehension test en relocatie test. Opvallend is dat de pijn die aangegeven wordt bij de relocatie test (meestal posterior aangegeven door de patiënt) en die verdwijnt bij het reloceren van de humeruskop vaak wijst op een aandoening van het postero-superieure labrum.(8)
Ook wordt wel de zogenaamde “thrower’s test” gebruikt. De sporter ervaart zijn pijn als in de cocking positie, weerstand gegeven wordt tegen endorotatie van de schouder.
Men dient zich te realiseren dat alle testen aspecifiek zijn en geen hoge specificiteit of sensitiviteit hebben. Wel kunnen deze testen richting geven aan een werkdiagnose.

Lichamelijk onderzoek

Afhangende schouder bij bovenhandse sportster Door een combinatie vanhyperlaxiteit van het schoudergewricht en een verglijden van het schouderblad ontstaat het typische beeld van een "drooping shoulder".

De klinische presentatie van het postero-superieur impingement syndroom is vaak aspecifiek. Bij het lichamelijk onderzoek moet gelet worden op de stand van de schouder. Bekend is dat aan de dominante werparm de scapula een lagere positie inneemt dan de contralaterale zijde (Fig. 3) . De stand van de scapula wordt beoordeeld door het aangeven van de positie van de inferieure punt van de scapula.
Tevens wordt gekeken naar de aanwezigheid van spieratrofie (bijv. laesie N. suprascapularis leidt tot atrofie M. infraspinatus).

Specifieke testen bij de sportschouder

Normale passieve endorotatie van de arm

De schouder toont gewoonlijk een normale actieve functie. Het passieve onderzoek van de mobiliteit laat vaak een toename zien van de exorotatie in 90 graden abductie. Vaak is er een afname van de endorotatie mogelijkheid (Fig 4.).
Indien de endorotatie contractuur meer is dan 20 graden en/of de totale rotatie mogelijkheid minder is dan 180 graden wordt wel gesproken over een ‘risico schouder’. De functiebeperking is dan zodanig dat er een gestoorde schouderfunctie ontstaat met een translatie van de humeruskop naar superieur, met alle gevolgen van dien.

Specifiek testen bij de sportschouder

Duidelijk beperkte endorotatie bij de aangedaane s

Beeldvormende technieken

MRI (met contrast) van de schouder Bij de aanhechting van de bicepspees is een opeenhoping van contrast te zien wijzend op een beschadiging van het bovenste labrum.


Aangezien het klinische beeld, zeker in het begin stadium nogal aspecifiek kan zijn, zal de orthopedisch chirurg veelal gebruik maken van radiologische beeldvorming. Röntgenopnames vertonen over het algemeen geen afwijkingen. Echografie geeft informatie over de cuff, maar speelt geen rol bij het beoordelen van instabiliteit of aandoeningen van het bicepsanker.
Het meest betrouwbare onderzoek bij dit klachten patroon is een MRI met intra-articulaire toediening van Gadolineum (een magneetcontrast middel). Hiermee kunnen zowel de ossale structuren, rotator cuff, bicepspees, labrum en capsulo-ligamentaire complex uitstekend in beeld worden gebracht. De betrouwbaarheid van deze onderzoeksmethode ligt rond de 90-95 % voor het aantonen van laesies aan het labrum, kapsel en rotator cuff.
Het typische MRI beeld dat gezien wordt bij het postero-superieure impingement, is een contrastophoping ter hoogte van het biceps anker en een aan de articulaire zijde gelokaliseerde partiële cuff laesie (Fig. 5).

Soms is het noodzakelijk een arthroscopie van de schouder te verrichten om tot een uiteindelijke diagnose te komen.

Arthroscopie van de schouder

Arthroscopie beeld schouder. Aan de rechterzijde is een beschadiging te zien van het bovnetse deel van de kraakbeenring rond het kommetje (het bovenste labrum). Dit is een typische bevinding bij een schouderblessure bij eeb bovenhandse sporter.

Therapie

Operatief behandeld letsel van het labrum Met behulp van de arthroscoop is het labrum weer stevig vastgezet op het kommetje van de schouder.

Therapeutische mogelijkheden.

Het belangrijkste aspect van de behandeling is vroege herkenning van het klachtenpatroon en het opsporen van risicogroepen. Het voorkomen van de aandoening is eenvoudiger dan het behandelen van de afwijking met een operatie. Belangrijk is de screening van bovenhandse sporters op het bestaan van scapula diskinesiëen en het opsporen van capsulaire beperkingen met name endorotatie en het eventuele bestaan van instabiliteitpatronen. Indien de afwijking in een vroeg stadium herkend wordt, is een sportfysiotherapeutisch programma van keten oefeningen volgens Kibler, in combinatie met verbetering van de scapula functie (inclusief versterkende oefentherapie) vaak voldoende om de klachten te bestrijden. Dit dient gecombineerd te worden met specifieke rekoefeningen van het dorsale kapsel (de zogenaamde sleeper stretch). Vooral bij jonge bovenhandse sporters is dit regime voldoende om progressie te voorkomen en het sportniveau te behouden. In relatief korte tijd kan een verkorting van het achterste kapsel worden opgeheven, waarna de kinematiek van de schouder kan herstellen.
Helaas komt het voor dat het beeld evolueert tot een volledig klinsch beeld van de postero-superieure impingement met de ontwikkeling van een SLAP laesie. In deze gevallen is een operatieve fixatie van het superieure labrum de enige optie om de klachten te bestrijden. In de literatuur wordt bij een groep pitchers een succes percentage aangegeven van 77 – 88 %, waarbij terugkeer naar sportniveau als uitgangspunt dient (1,9,10,11).
Bij de ingreep wordt onder arthroscopische controle het losgelaten labrum opnieuw gefixeerd aan het bovenste glenoid door middel van 2 of meer botankers met hechtingen. Hiermee kan over het algemeen een goede fixatie van het bicepsanker worden verkregen (Fig. 5).
Het postoperatieve protocol wordt de eerste 4-6 weken bepaald door weefsel herstel en het vastgroeien van het labrum aan het glenoid. In dit stadium kan de schouder geleid actief bewogen in een bewegingskwadrant van 0-90 graden anteflexie en abductie. Exorotatie is toegestaan tussen 0-30 graden. Tevens kan uiteraard al begonnen worden met oefeningen ter versterking van de gehele bewegingsketen (bijvoorbeeld extensie van de contralaterale heup, spierversterking romp en scapula musculatuur). In het volgende stadium is volledige functie mogelijk en een progressief spierversterkend oefenprogramma wordt gestart. Na 4 maanden worden bovenhandse en sportspecifieke oefeningen geïntroduceerd. Isokinetische test apparatuur kan in dit stadium gebruikt worden om de therapie te evalueren. Met vier maanden dient de endorotatie/exorotatie ratio (100 / 60-70%) genormaliseerd te zijn en de kracht dient minimaal sterker te zijn dan aan de niet-dominante arm. Met 6 maanden kan de sporter beginnen met een volledig bovenhands oefenprogramma. Na 7-9 maanden is de sporter in principe weer gereed voor competitieve sport.



Literatuur


1) Burkhart SS, Morgan CD, Kibler WB. The disabled throwing shoulder: spectrum of pathology Part I: pathoanatomy and biomechanics. Arthroscopy 2003; 25(4):945-949.

2) Barber FA, Morgan CD, Burkhart SS, Jobe CM. Current controversies Point Counterpoint Labrum/biceps/cuffdysfunctionin the throwing athlete. Arthroscopy 1999;15(8):852-7.

3) Kibler WB. Biomechanical analysis of the shoulder during tennis activities. Clin Sports Med 1995; 14(1):79-85.

4) Elliott B. Technique effects on upper limb loading in the tennis serve. J Sci Med Sport 2003;6910:76-87.

5) Jobe CM. Posterior superior glenoid impingement: expanded spectrum Arthroscopy 1995;11:530-537.

6) Walch,G. Internal impingement of the deep surface of the supraspinatus on the posterior glenoid rim: an arthroscopic study. J Shoulder Elbow Surg 11992;1:238-243.

7) Kibler WB. The role of the scapula in athletic shoulder function. Am J Sports Med 1998;26:325-337.

8) Burkhart SS, Morgan CD, Kibler WB. The disabled throwing shoulder: spectrum of pathology Part II:Evaluation and treatment of SLAP lesions in throwers. Arthroscopy 2003; 19(5):531-539.

9) O’Brien SJ. The trans-rotator cuff approach to SLAP lesions. Technical aspects for repair and a clinical follow-up of 31 patients at a minimum of 2 years. Arthroscopy 2002;18:372-377.
10) Pagnini MJ. Arthroscopic fixation of superior labral lesions using a biodegradable implant. A preliminary report. Arthroscopy 1995;11:194-198.

11) Warner JJP. Arthroscopic fixation of combined Bankart superior labral anterior posterior lesions. Techniques and preliminary results. Arthroscopy 1994;10:383-391.

12) van der Hoeven H, Kibler WB. Shoulder injuries in tennis players. Br J Sports Med 40:434-440 (2006).